Ректору  ФГБОУ ВО Вологодская ГМХА
Н.Г. Малкову
От кого (Ф.И.О. в именительном  падеже)
 (бланк заполнять печатными буквами)
________________________________________________________________________________________________
                                             (полностью, разборчиво)
Дата и год рождения:_________________________________
проживающей (го) по адресу: г. ____________________
ул._____________________________дом______кв._____ индекс _________
контактный телефон:
_______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ.

         Прошу выдать архивную справку, подтверждающую факт выдачи диплома после завершения обучения.
Период обучения: с _____________ года по ______________ год (если периодов несколько, указывать все  периоды)

на факультете _____________________________________________________________________________
                                                                   (наименование полностью, на момент обучения)
по специальности __________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

Форма обучения ___________________________ (очная или заочная).
Поступал (а) под фамилией _____________________________________.

Обучался (ась) под фамилией ___________________________________.

Окончил (а) в ____________ году  или   отчислен (а)________________году,
     
под фамилией ____________________________________________________.

Справка требуется для представления _______________________________________________________.

Подпись ______________________                                                       Дата_____________________

На обработку моих персональных данных, содержащихся в заявлении и прилагаемых к нему документах, согласен.

Подпись ______________________                                                       Дата_____________________